(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)
An:
RbG gnisnaW & nnamretI
Wolfgang-Heinze-Straße 14
04277 Leipzig
Deutschland
E-Mail: mail ta proxysto.re
Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
…
Bestellt am (*)/erhalten am (*)
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Name des/der Verbraucher(s)
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Anschrift des/der Verbraucher(s)
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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
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Datum
…
(*) Unzutreffendes streichen.